普悠玛初步调查报告 列车2组主风泵发车前即停机

 新闻中心     |      2018-11-27 00:54

  

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  新宝6娱乐 讯:行政院今日召开记者会公布,台铁6432次普悠玛列车出轨事件初步调查结果,发现该列车2组主风泵在发车前即强制停机,未正常运作,共发生10次压力不足,列车超速更以时速141公里在新马站过弯,导致列车第1节车厢右侧车轮浮起后出轨,并向左侧倾覆。

  「1021铁路事故行政调查小组」表示,检核比对各重要事证,包括监视影像、列车控制监视系统(TCMS)纪录、自动列车防护系统纪录单元、通联纪录、相关标准作业程序规章、路线及车辆维修纪录等,发现5大重要事实。

  一、事故列车2组主风泵于发车前即强制停机,未正常运作,使列车于15时39分12秒起,共计发生10次总风缸压力不足状况,致动力时有时无、停留轫机间歇作动。

  二、司机员于16时17分55秒隔离ATP系统;司机员于16时47分59秒通联提及:「现在变成把ATP把它关起来」,机车调度员回复:「ATP关起来会好吗?」

  三、事故列车ATP远端监视系统未连线,致未发出告警讯息。

  四、事故列车16时44分51秒从罗东站出发,速度把手置于140km/h段位,16时46分58秒列车速度达140km/h。

  16时46分57秒起,司机员与机车调度员、台北机务段检查员进行2分09秒通联,尝试排除列车异常状况,未操作煞车把手,列车未减速进入弯道。

  据调查,在16时49分27秒,列车速度达141km/h,超过曲线倾覆临界速度,列车遂出轨;16时49分28秒最后纪录显示,速度把手置于OFF段位,车速135km/h。

  五、人员证照与勤前检测、事故路段轨道状态、ATP软硬体、列车倾斜装置、速度把手、数位速度表,及车轮、转向架等,无异常。

  新宝6娱乐 调查小组表示,普悠玛列车出轨事故塬因为,「事故列车以超过速限75km时速,以时速141km进入半径306公尺的新马站弯道,以致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨,并向左侧倾覆,随后第2至8节车厢也相继出轨。」

  调查小组查出,事故列车行进中,因主风泵异常,发生列车动力时有时无、停留轫机间歇作动的异常状况,而相关人员採取的运转决策及应变处置作为,并未排除异常状况。

  调查小组表示,司机员在列车行进中,同时持续通联尝试排除列车异常状况,进入新马站弯道前,未依规定减速。然而,ATP系统被隔离,且普悠玛列车ATP远端监视功能未连线,导致相关防护措施均未被执行。

  调查小组指出,依据起司理论(Swiss Cheese Model)认定,本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备、组织管理等问题或异常,全部问题都凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞,如果异常问题当下能够有效处理,本次事故就不会发生。

  调查小组表示,截至目前为止,本事故调查所得各项事实发现,应可推断事故塬因,然为使调查报告更具科学专业分析基础及佐证,本小组将持续委託学术或专业机构办理「曲线翻覆临界速度模拟」及「列车出轨后车厢碰撞行为分析」与「动画模拟」等工作。


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